Le risque hémorragique est parfois inférieur sous AVK qu’en cas de relais par anticoagulant parentéral de courte durée d’action (héparine de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée). En l’état actuel des connaissances, ces données ne peuvent, et ne doivent pas être généralisées aux NACO. Les interactions médicamenteuses sont nombreuses avec les AVK, souvent pourvoyeuses de surdosage et de complications hémorragiques. Bien que moins nombreuses,

elles existent aussi avec les NACO. Elles sont résumées dans le GSK-3 activity tableau III et l’encadré 1. Augmentant la concentration du substrat • Inhibiteurs P-gp Diminuant la concentration du substrat • Inducteurs P-gp Le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban sont des substrats de la glycoprotéine P (P-gp). La P-gp est impliquée dans le transport actif de molécules, c’est un transporteur d’efflux. Elle diminue l’absorption intestinale des médicaments substrats, et augmente leur élimination hépatique et rénale. La P-gp est impliquée dans des interactions médicamenteuses d’ordre pharmacocinétique. En présence d’un inducteur de la P-gp,

les concentrations plasmatiques d’un médicament substrat sont diminuées. Il en résulte une diminution de l’effet du médicament. En présence d’un inhibiteur de la P-gp, les concentrations plasmatiques du médicament substrat augmentent. L’agence CHIR99021 européenne du médicament contre-indique l’utilisation d’inhibiteurs puissants de la P-gp chez les patients sous dabigatran, comme les antifongiques

azolés par voie systémique ou la cyclosporine. Les inhibiteurs moins puissants de la P-gp, qui sont utilisés de manière courante chez les patients atteints de fibrillation atriale sont l’amiodarone, le vérapamil, le diltiazem la quinidine et la clarythromycine. Leur utilisation expose à une augmentation de la dose du NACO, et donc à un risque accru de saignement. Bien qu’ils ne soient pas however contre-indiqués, la balance bénéfice–risque de leur co-administration doit être bien étudiée avant prescription. En cas de co-administration, un faible dosage de NACO peut être proposé [11]. Les cytochromes sont des enzymes présentes dans divers tissus, intervenants dans le métabolisme de substances endogènes et exogènes, notamment de nombreux médicaments. Le cytochrome P450 est un système complexe d’isoenzyme, impliqué dans le métabolisme d’environ 90 % des médicaments. L’isoenzyme CYP3A4 fait partie de cet ensemble. Le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban (mais pas le dabigatran) sont métabolisés par cette isoenzyme. L’induction ou l’inhibition de cette isoenzyme expose donc à des interactions médicamenteuses d’ordre pharmacocinétique. L’inhibition de cette isoenzyme entraînera une augmentation de la demi-vie du principe actif substrat, et donc une augmentation de ces effets. Cela peut être dangereux pour des médicaments dont la marge thérapeutique est étroite, comme les anticoagulants.